.::. Ansøg om værelse .::. 

Navn *)  
Adresse *)  
Postnr. *)  
By *)  
Land  
Fødselsdato *)   (dd/mm/yy) *)  
Uddannelse *)    
Indflytningsdato   (dd/mm/yy) *)  
Telefon    

E-mail *)

 

 

Følgende inventar skal ikke være på værelset:
  Sovesofa Skrivebord  
  Arkitektlampe Kontorstol  
  Reol Sofabord  
  Lænestol  

 

Bemærkninger

     Felter med *) skal udfyldes!